Euskirchen, den

An die

Stadt Euskirchen

Fachbereich 8 - Tiefbau und Verkehr

z.Hd. Herrn Müller

Kölner Straße 75

53879 Euskirchen

Betreff: Antrag auf Herstellung einer Grundstücksanschlussleitung

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bitte um Herstellung einer Grundstücksanschlussleitung für das Grundstück

Gemarkung:

Flur:

Flurstück:

Straße:

Bauakten - Nr.:

Bauschein - Nr.:

Bauherr:

Straße:

Wohnort:

Telefonnr.:

Die Herstellungskosten der Grundstücksanschlussleitung sind gemäß der Entwässerungssatzung der Stadt Euskirchen von Grundstückseigentümer zu übernehmen.

ACHTUNG! Bitte Lageplan beifügen!

Antragsteller identisch mit Grundstückseigentümer?

ja	nein	(zutreffendes bitte ankreuzen!)

Unterschrift Antragsteller:	Unterschrift Eigentümer:

_______________________________	_______________________________

Euskirchen, den

grue480

2010-02-25